近日，我院神經內三科成功救治一例Percheron動脈梗死患者。

病例

       63歲的胡先生，入院前2.5小時睡醒后出現意識障礙，持續約10分鐘左右意識轉清，醒后感頭暈、雙眼視物重影、言語含糊，在家人的陪同下前來我院就診。急診行頭顱CT排除腦出血，急診科以“短暫性腦缺血發作”收入神經內三科住院治療。

　　入院后神經內三科為患者問診、查體完善相關檢查。患者嗜睡，言語含糊，雙眼垂直注視麻痹，右側鼻唇溝變淺，咽反射減弱，懸雍垂偏右，雙側Babingski征陽性，腦膜刺激征陰性。NIHSS評分 6分 ，GCS評分11分，發病前MRS評分0分，發病后MRS評分5分。考慮急性腦梗死，查體過程中患者病情波動性進展加重意識呈嗜睡——清醒——昏睡，出現間斷呼吸暫停，雙側瞳孔縮小，光反消失，雙肺呼吸音低。神經內三科席聰、馮曉偉卒中團隊分析，結合患者病史、體征及相關檢查，考慮為后循環急性腦梗死，患者醒后卒中，發病時間不祥，靜脈溶栓存在禁忌，席聰主任團隊針對患者的病情，與家屬溝通后憑借精湛的醫術和豐富的經驗，為患者實施了全腦血管造影術，造影顯示：右側大腦后動脈P1段中度狹窄，狹窄率55%，右側大腦后動脈P2段中度狹窄，狹窄率50%，右側椎動脈V4段未見PICA顯影，席聰主任分析右側PICA雖未顯影，但患者癥狀與PICA閉塞癥狀不符合，結合右側大腦后動脈P1段狹窄，斑塊位于管壁上側，考慮II型Percheron動脈血栓形成可能。沿右側椎動脈導管推注替羅非，術后病人完全清醒，應答準確，GCS升至15分，NIHSS評分降至2分班6ml行動脈溶栓，溶栓后右側椎動脈血流明顯加快，V4段管壁較前光滑，順利完成手術，手術效果立竿見影，患者轉危為安，送入病房進行后續治療。

       按照過往的病例來看，患者已渡過最危險的時刻，只需常規治療，患者就會早日康復出院，然而，出乎所有人預料，術后8小時，患者再次出現意識障礙，雙側瞳孔光反射減弱呼吸節律、心律不規則，病人生命隨時受到威脅，為什么出現這個問題，問題出在哪里？如何解決？還有什么是我們沒有想到的？患者急性起病，血管再通后癥狀再次出現，主要表現為腦干癥狀（意識障礙、眼球運動障礙、呼吸心律不規則）不排除腦干腦炎，在與家屬交待病情并取得家屬同意后立即為患者安排腰穿，然而，腰穿提示：腦脊液常規未見異常，腦脊液生化蛋白稍高。這一結果又將診療思路打亂，席聰主任醫師仔細查體及詢問病史后仍考慮腦血管病，建議再次復查顱腦DWI，果然，影像提示雙側丘腦腦梗塞（急性期）。

       結合患者病史、體征、輔助檢查，最終診斷為：雙側丘腦梗死（Percheron動脈梗死）診斷明確，予抗栓、調脂穩定斑塊、清除自由基、改善側支循環、針灸康復等治療，連續治療3天后患者神志轉清、仍有頭暈、垂直注視障礙，至發病1周后上述癥狀好轉，遺留輕度垂直注視障礙，出院后繼續給予腦梗死二級預防。

       上圖為丘腦旁正中動脈的變異：I型指正常解剖；IIa型以源自單一大腦后動脈的旁脈為特征。IIb型是指Percheron動脈，它是一個孤立的干，單側起源于大腦后動脈之一，供應雙側丘腦旁正中區和中腦區；III型的特征是旁脈起源于連接左、右大腦后動脈的動脈拱廊。該病人為IIb型Percheron動脈閉塞，導致雙側丘腦旁正中區梗死，病人還出現呼吸、心律不規則，垂直性注視麻痹癥狀，提示累及中腦。

總結

       總結：腦梗死患者臨床表現具有多樣性，有些不典型可能與血管變異相關。對于急性起病、波動性意識障礙患者在進行診斷和鑒別診斷時需要想到Percheron動脈梗死的可能。